O reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares foi tema do programa Portal Esfera no Rádio, na 97,5 FM, nesta quarta-feira (17). Durante a entrevista ao apresentador Luis Ganem, o advogado empresarial Gustavo Góis, presidente da Comissão de Direito Empresarial da OAB-BA (@gustavogois.adv) e sócio do escritório Góis Sousa – Sociedade de Advogados (@gois.sousa.adv), explicou os critérios utilizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir o índice de correção das mensalidades e esclareceu dúvidas frequentes dos consumidores sobre cobertura e negativas de atendimento.

Neste ano, a ANS fixou em 5,11% o teto de reajuste dos planos individuais e familiares, válido entre maio de 2026 e abril de 2027. Segundo o especialista, trata-se do menor percentual autorizado pelo órgão regulador desde 2000, desconsiderando o reajuste excepcional registrado durante a pandemia da Covid-19, em 2021.

De acordo com Gustavo Góis, o cálculo realizado pela ANS leva em consideração diferentes fatores relacionados aos custos da assistência médica. Entre eles estão a inclusão de novos procedimentos obrigatórios no rol de cobertura, o volume de utilização dos planos pelos beneficiários e a inflação específica do setor de saúde.

“A cada ano novos procedimentos passam a integrar a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Além disso, existe uma inflação própria da área médica, relacionada ao aumento dos custos de equipamentos, insumos e serviços utilizados no atendimento aos pacientes”, explicou.

Negativas de cobertura exigem justificativa

Durante a entrevista, o advogado também comentou situações em que usuários têm procedimentos, exames ou tratamentos negados pelas operadoras. Segundo ele, a recusa pode ocorrer por motivos previstos contratualmente, como o cumprimento de período de carência ou inadimplência do beneficiário.

No entanto, quando o consumidor está com o contrato regular e recebe uma negativa, a operadora deve apresentar uma justificativa clara e formal para a decisão.

“Se o plano de saúde negar um procedimento, ele precisa informar os motivos dessa recusa. Muitas vezes a justificativa está relacionada à avaliação de que o procedimento não é indicado para aquele caso específico, mas o consumidor tem o direito de receber essa explicação”, afirmou.

Góis relatou, inclusive, um caso recente acompanhado por seu escritório, envolvendo a transferência de um paciente de um hospital para uma clínica especializada. Segundo ele, a ausência de uma negativa formal dificultou a adoção das medidas jurídicas necessárias para garantir o atendimento.

Código de Defesa do Consumidor também se aplica

Outro ponto destacado pelo especialista foi a aplicação do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre usuários e planos de saúde.

Conforme explicou, princípios como transparência, acesso à informação e tratamento não discriminatório devem ser observados pelas operadoras e pelos prestadores de serviço credenciados.

O advogado chamou atenção para situações em que clínicas e consultórios oferecem datas mais próximas para pacientes particulares, enquanto beneficiários de planos de saúde enfrentam longos períodos de espera sem uma justificativa adequada.

“Se não houver transparência sobre os critérios adotados para o agendamento, pode haver questionamentos dos órgãos fiscalizadores e dos próprios consumidores”, observou.

Ele ressaltou, contudo, que profissionais e clínicas podem estabelecer dias específicos para determinados tipos de atendimento, desde que essa organização seja feita de forma clara e devidamente informada ao público.

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O que fazer quando o exame não está disponível?

Respondendo a uma dúvida enviada pela ouvinte Carla Costa, Gustavo Góis explicou quais medidas podem ser adotadas quando um exame ou procedimento previsto na cobertura do plano não é disponibilizado na rede credenciada.

Segundo ele, o primeiro passo é verificar a relação de clínicas, laboratórios e hospitais credenciados pela operadora. Caso o serviço não esteja disponível nos locais indicados, o consumidor pode registrar reclamação junto à ANS ou buscar a Justiça para exigir a realização do procedimento.

Outra alternativa é realizar o exame por conta própria e posteriormente solicitar o reembolso. No entanto, o advogado alertou que, administrativamente, as operadoras costumam ressarcir apenas parte do valor pago.

“Quando o beneficiário consegue comprovar que o procedimento não estava disponível na rede credenciada, a Justiça pode determinar o reembolso integral das despesas, dependendo da análise de cada caso”, explicou.